附件2：

中山市适龄残疾儿童康复补助申请表

姓名
性别
身份证号
残疾人证号
联系电话
监护人
关系
身份证号
残疾类别	(视力 (听力 (言语

(肢体 (智力 (精神（多重残疾可多选）
残疾等级	(一级 (二级 (三级 (四级
户籍地址
康复训练

需求	康复训练内容：(请在对应的(内打“√”

视力：(定向行走及适应训练 (视功能训练

听力与言语：(听觉言语功能训练

肢体：(运动及适应训练

智力：(认知及适应训练

孤独症：(沟通及适应训练

康复训练形式：(请在对应的(内打“√”)

全日制(：每个训练日(参照公办机构要求，日间全天合理安排上下午训练) 在康复机构康复训练时间不少于 5小时，每周单训不少于 1小时。

非全日制(按实际选择其中一项训练形式及时间，在对应(打“√”）：

(每个训练日在康复机构康复训练时间不少于3小时,每周单训不少于1小时

(每周单训不少于 3 次，每次不少于1小时；

(每周开展不少于 3小时且康复效果与上述模式相当的集体教学。

残疾儿童

监护人申请	本人承诺：保证所提供材料及票据的真实性及有效性，并承担提供虚假资料所导致的后果。

申请人签名： 年 月 日
康复机构审核意见

公章

年 月 日	镇街教育部门审核意见

公章

年 月 日

市特殊教育指导中心复核意见

公章

年 月 日
項表说明：康复训练需求项目依据康复机构出具的“中山市残疾儿童康复训练需求评估表”填写。